MEMOIRE DU EXPERTISE tirage papier 19 04 2020.pdf



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UNIVERSITE DE MONTPELLIER
FACULTE DE MEDECINE MONTPELLIER-NIMES

DIPLOME UNIVERSITAIRE
« Expertise Tête et cou »

Monitoring du nerf facial
et chirurgie de la parotide.
Conséquences expertales
(et quelques digressions historiques)

Responsables du diplôme :
Dr Patrick JAMMET
Dr Frédéric MURA
Dr César CARTIER

Prénom, nom : Alain BIZEAU
Adresse :
Service Orl et Chirurgie Cervico-Faciale
Hôpital Sainte Musse
Avenue Sainte Claire Deville
83100 TOULON
Profession :

ORL et chirurgie de la face et du cou
Session 2019-2020

SOMMAIRE
A. Histoire de la parotidectomie et du monitoring peropératoire du nerf facial ........................ 3
a. Histoire de la chirurgie parotidienne
i. Vers l’extirpation totale des squirrhes, avec contrôle de l’hémostase
XVIIIème : contrôle de l’hémorragie
XIXème : possibilité de parotidectomie totale
5
XXème : distinction T bénigne/maligne – parotidectomie totale / partielle 6
ii. Vers la préservation du nerf facial
9
Les pionniers
La pratique courante
Préservation de la fonction faciale : objectif systématique
b. Histoire du monitoring du nerf facial
14
i. Les bases anatomo-physiologiques
ii. L’évolution des techniques de monitoring
15
La stimulation électrique du nerf facial
Le recueil automatisé de la contraction musculaire
B. PROBLEMATIQUE de la chirurgie de la parotide et du monitoring du nerf facial ........... 17
a. Notion d’anatomie de la parotide et du nerf facial
b. Indications de la chirurgie parotidienne
19
Pathologie tumorale
Autres indications (parotidite – ganglion sentinelle)
c. Parotidectomie et paralysie faciale (PF)
22
i. Incidence
ii. Conséquences organiques, cosmétiques et fonctionnelles
d. Comment limiter l’atteinte du nerf facial ?
C. Monitoring du nerf facial dans la chirurgie parotidienne ..................................................... 26
a. Principes
b. Installation
c. Intérêts attendus et bénéfices effectifs à son utilisation
29
Incidence, gravité de la PF avec et sans monitoring
Chirurgie de 1èrer main ou récidive
D. Conséquences expertales actuelles ....................................................................................... 35
a. Reconnaissance de la faute en chirurgie parotidienne suivie de PF
Aux USA
Procédures judiciaires françaises
b. Évaluation du dommage dans la paralysie faciale par atteinte du nerf facial extracrânien
40
i. Évaluation médicale
ii. Les différents barèmes d’indemnisation
c. L’indemnisation du préjudice : le passage du fait au droit
45
i. Perte de chances
ii. Postes de préjudices indemnisés
E. CONCLUSIONS ................................................................................................................... 47
F. BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................ 48
G. ANNEXES ............................................................................................................................ 54

1

MEMOIRE du Diplôme Universitaire
« EXPERTISE TETE ET COU »
Session 2019 - 2020
Monitoring du nerf facial
et chirurgie de la parotide.
Conséquences expertales
(et quelques digressions historiques)

La chirurgie de la parotide doit sa difficulté à la présence du nerf facial qui la traverse et s’y
ramifie.
Son atteinte va être responsable de parésie ou de paralysie, temporaire ou définitive,
aux conséquences cosmétiques, fonctionnelles et socio-professionnelles majeures.
Les procédés de reconstruction, aussi performants soient-ils, ne permettent pas une restitution ad
integrum de la fonction faciale.
Le neuromonitoring per-opératoire du nerf facial, a-t-il apporté la preuve de son efficacité dans
la préservation de la fonction nerveuse ?
Si oui, quelles conséquences expertales en découlent ?

De Vocis auditusque organis historia anatomica
Table III. de organi auditus
(1600) Julius Casserii Placentini
H. Aurium adenes, siue glandulae, quae in febribus malignis, parotidibus assiciuntur
(Ganglion otique ou glande parotide qui est affectée dans les fièvres malignes)

2

A. Histoire de la parotidectomie et du monitoring peropératoire du nerf facial
a. Histoire de la chirurgie parotidienne
La chirurgie de la parotide s’est longtemps limitée au drainage d’abcès, traitement de fistules et
extraction de lithiases.
Pour la pathologie tumorale, il faudra près de trois siècles pour que la chirurgie soit cadrée dans
ses indications, la méthode opératoire et obtienne des résultats reproductibles.
i. La première période aura pour objectif, in fine, de parvenir à réaliser une
extirpation totale de la parotide pour les squirrhes (cancers) ou des
tumeurs massives, tout en contrôlant l’hémostase
1. C’est en fait le contrôle de l’hémorragie, lors de chirurgies
réalisées sans anesthésie, qui préoccupent les premiers opérateurs
du XVIIIème siècle.
En 1733, (anonyme) première observation publiée d’une excision de la parotide, avec issue
fatale par hémorragie au 3ième jour (1).
Mais dès 1739, L. HEISTER, dans “Institutiones Chirurgicae” (2), prône déjà la chirurgie
d’exérèse !
« Le chirurgien doit parfois s'engager dans des opérations douteuses et dangereuses, pour
préserver le patient d'une destruction autrement inévitable ; et je peux lui assurer que j'ai extirpé
avec bonheur de nombreuses glandes parotides et sous-maxillaires, qui étaient volumineuses et
indurées, et avaient été, en vain, longtemps traitées avec des discutiens1, des escarotiques2 et les
méthodes ci-après mentionnées, de façon à presque dégénérer en cancer »
En 1751, M. BOURDEU (3), reste circonspect :
- sur la chirurgie réellement faite : « Tous ceux qui disent avoir emporté la parotide, l’ont-ils
fait ? Nous l’avons trouvée dans des cadavres, et aperçue sur des vivants auxquels on nous avoit
dit l’avoir enlevée. Il est aisé de prendre quelques ganglions engorgés pour la parotide ellemême, ou une portion de la parotide elle-même pour sa totalité »
- sur la capacité à maitriser l’hémostase : « ... la quantité des vaisseaux qui traversent la
glande, doivent faire trembler l’opérateur le plus expérimenté ; c’est qu’il est bien difficile
d’arrêter l’hémorragie ... les compressions et les spécifiques approuvés sont quelquefois inutiles,
et très difficiles à mettre en œuvre... »
- sur les suites opératoires : « la parotide arrachée, il faut faire suppurer ces parties, exfolier
les os qui sont à découverts et établir une cicatrice, dans une partie où il n’y a point de fond.
Combien ce traitement ne devroit-il pas traîner en longueur ? Que d’accidents à craindre dans
ce long intervalle ? »
- sur les conséquences « La grande quantité des nerfs ... qu’étant coupés ...la moitié du visage
doit nécessairement s’en ressentir ... »
Ces mises en garde n’empêcheront pas le développement de cette chirurgie : c’est alors l’ère des
pionniers qui vont se confronter aux problématiques clairement énoncées par BOURDEU.

1

Il s’agit de topique, destiné à « faire disparaître peu à peu », « opérer la dissolution d’un corps » (Dicolatin)
Substance qui, appliquée sur une partie vivante, la désorganise et détermine la production d’une escarre
(Nomenclature et Classification Pharmaceutiques - 1830)
2

3

On trouve dans la littérature des observations éparses, dont des auteurs futurs douteront aussi
de l’exactitude des dires pour ne pas dire de la probité (4) [(5) p 467].
Citons entre autres :
- En 1752, C.F. KALTSCHMIED, dans « de tumore scirrhoso trium cum quadrante librarum
glandulae parotidis exstirpata3 » [(6) cité dans (7) p 220-5]
-

En 1781, J.B. SIEBOLD, dans « parotidis scirrhosae feliciter exstirpatae historia4 » repris
sous un autre titre : « glandula parotis scirrhosa fundutis exstirpanda5 »[dans (8) p 161-3],
présente une intervention pratiquée sur une femme qui avait depuis 5 ans une parotide
squirrheuse. Il pense qu’il a entièrement enlevé la parotide, car en fin d’intervention il
discerne les muscles digastrique, stylohyoïdien et l’artère carotide ...

-

En 1785, J. HUNTER expose le cas d’un patient de 37 ans chez qui évolue depuis 16 ans
une tumeur mixte, massive et disgracieuse.

« L'opération ... a duré vingt-cinq minutes et l'homme n'a pas crié ... La symptomatologie
post-opératoire était modérée et il s'est rapidement rétabli. Le spécimen pesait 4,1kg » [cité
dans (9) p 26 et illustrations dans le « John’s Hunter Drawing Book »]
-

En 1790 M. SOUSCRAMPES : « ...enfin l'opération fut longue, mais heureuse... » (10)

En 1796 W. PLOUCQUET (7) répertorie tous les travaux sur la parotide.
Les chirurgiens associent à l’utilisation du scalpel :
- la ligature, soit en masse à la base de la tumeur, soit après l’avoir partagée en plusieurs portions.
La mortification est obtenue en 5 à 6 jours. La technique a été proposée pour la parotide par M.
MAYOR et reprise par SABATIER, ROONHUYSEN [cités dans (11)], proposée par F.
CHOPART et P.J DESAULT pour les « tumeurs volumineuses, dures et indolentes » (12)
- l’emploi de cautères actuels6 ou potentiels7 (caustiques) que, par exemple, F. CHOPART et P.J
DESAULT, utilisent « pour les squirrhes de la parotide, et ce après en avoir retranché la portion
excédente, si la crainte de l’hémorragie en empêche l’extirpation totale » (12)
- ou « la suspension du cours du sang dans la carotide » (13)
3

Extirpation d’une glande squirrheuse de ¾ de livre
Histoire de l’extirpation heureuse d’une parotide squirrheuse
5
Extirpation totale d’une glande parotide squirrheuse
6
Le cautère actuel est celui qui produit son effet en un moment, comme le feu, ou un fer rougi au feu. (Encyclopédie
de Diderot)
7
Le cautère potentiel est une composition de remèdes caustiques, où entrent ordinairement de la chaux vive, du
savon et de la suie de cheminée. (Encyclopédie de Diderot)
4

4

2. Au XIXème siècle, c’est la possibilité de réaliser une
parotidectomie totale qui occupe les esprits.
Les débats porteront sur la nécessité de ligature première, parfois transitoire, de la carotide
interne, attitude qui va être proscrite vers le milieu du XIXème pour ne réaliser que celle de la
carotide externe (14)
En 1803, A. MURAT (15) considère toujours que « l’extirpation de la parotide est une opération
très dangereuse » où on doit « se rendre maître du sang ». Il récuse l’utilisation de « caustiques
pour, après avoir tranché une portion, détruire les restes profonds ». Il préconise « l’extirpation
totale faite avec l’instrument tranchant » et à défaut le procédé des ligatures « si l’on croit plus
prudent d’éloigner le bistouri du fond de la cavité »
Mais, en 1819, il a changé sa manière de voir et voici comment il s'exprime dans le Dictionnaire
des Sciences Médicales [(16) p 60-62]: « Je dois dire que la section de la parotide est insuffisante
et non exempte de dangers ; je pense que l'ablation entière de cette glande est impossible, et que,
si l'on avait la hardiesse d'entreprendre une opération semblable, on compromettrait la vie de
l'individu qu'on voudrait y soumettre »
Les propos de MURAT sont prophétiques, avec l’observation de P.A BECLARD, qui réalise en
1823 la 1 extirpation totale de la parotide « en enlevant la plus grande partie du squirrhe et
en excisant ensuite le reste par tranches », avec contrôle de la carotide externe ligaturée in
extremis. Les suites sont marquées par des complication infectieuses aboutissant au décès
(l’autopsie montrera le caractère total de la parotidectomie) (17).
La même année, le 1er cas de parotidectomie totale est publié aux USA par J.B DAVIDGE (18)
où « le patient s’est bien rétabli, à l’exception d’une certaine obliquité de la face, due à la
nécessaire section de la portion dure de la 7ième paire des nerfs crâniens »
ère

En 1835, VELPEAU, reste du même avis que MURAT :
« Pour prendre à la lettre ce qui a été dit par les auteurs du siècle dernier, rien ne devrait être
aussi simple que l'éradication totale de la glande parotide. De nos jours, au contraire, rien ne
semble plus difficile. » [ (5) p 467]
En 1841, A. BERARD, dans les « Maladies de la glande parotide et de la région parotidienne.
Opérations que ces maladies réclament » (4), recense 52 observations dont 6 où la parotidectomie
totale est pour lui indiscutable : BECLARD (1823), GENSOUL et LISFRANC (1826), SMITH
(1836) et RANDOLPH (1839).
(Pour mémoire : en 1846, J.C. WARREN, réalise, à Boston, la 1ère parotidectomie, sous
anesthésie générale, à l’éther).

5

3. Par la suite la distinction entre tumeur bénigne et tumeur
maligne alimente les discussions dans le choix des techniques
chirurgicales
Il faut noter que cette distinction n’est pas aussi évidente qu’elle l’est actuellement.
C’est peut-être dû à la « fréquence extraordinaire de la récidive dans l’évolution d’une tumeur
qui se comporte cependant comme une tumeur relativement bénigne. » [H. REDON (19)]
« ... le terme d’épithélioma actuellement appliqué aux ci-devant tumeurs mixtes des glandes
salivaires est fait pour laisser croire qu’elles appartiennent à la catégorie des cancers .» [M.
CHEVASSU (19)]
a. Pour les tumeurs bénignes
En 1921, W. SISTRUNK (20), écrit :
« Beaucoup d’interventions alors réalisées pour épargner le nerf facial, sont incomplètes et
responsables de récidives et beaucoup de tumeurs atteignent des volumes importants car les
patients craignant la paralysie, refusent l’intervention. »
Il présente une technique d’évidement intra tumoral suivi d’une résection de la capsule. Il
s’agit d’une chirurgie proposée en première main pour des tumeurs du lobe exofacial.

« ... une incision parallèle à la direction des branches du nerf facial est faite dans la parotide
jusqu’à la tumeur encapsulée qui est énuclée ... La capsule est très souvent fine et se rompt ...
elle doit être enlevée avec une extrême minutie ... un fragment de compresse peut être introduit
dans la cavité pour distendre le sac, mieux percevoir ses parois et aider à une exérèse complète.
... la plaie est alors rincée au sérum physiologique pour éliminer autant que possible tous les
fragments tumoraux qui se seraient échappés du sac, puis elle tamponnée avec une solution de
bichlorure de mercure, d’acide chlorhydrique et d’alcool, et méchée. »

6

Ces chirurgies minimales (énucléation ou énucléo-résection), réalisées pour préserver le nerf
facial, montrent rapidement leur limite dans les cas des tumeurs mixtes, avec un taux important
de récidives.
En 1942, pour H. REDON, si « ... la parotidectomie est une intervention encore jeune ... », « la
parotidectomie totale avec conservation du nerf facial est la technique nécessaire et suffisante
pour les tumeurs mixtes » (19)
Il l’argumente en ces termes :
« Les récidives ... prouvent, ou bien l’insuffisance de la résection extracapsulaire, ou que de
trop fréquentes malfaçons assombrissent le pronostic d’une intervention qui ne souffre pas de la
médiocrité d’exécution.
Une technique ne vaut pas seulement par elle-même et peut-être surtout par la manière dont elle
est réalisée ...
Le gros reproche que je fais à la résection extracapsulaire est d’être une technique non réglée.
La qualité de l’opérateur intervient au maximum dans ce type de technique ; au contraire la
réalisation codifiée d’une opération réglée, même plus difficile dépend beaucoup moins des
qualités propres du chirurgien, et peut, je crois, être moins dangereusement mise entre les mains
de tous : il est des opérations qui appellent en quelque sorte « la malfaçon » et la résection
extracapsulaire est de celles- là par suite de la proximité du nerf facial et de ses branches. » (21)
A l’inverse, M. SICARD « se contente d’une parotidectomie partielle enlevant le lobe superficiel
de la glande, siège habituel des tumeurs »
Pendant des années, cette polémique alimentera la discussion scientifique pour trouver son
épilogue dans l’attitude actuelle qu’énonce un des élèves de M. ZANARET « d’une exérèse
tumorale passant au large de la capsule afin de ne pas créer de ruptures capsulaires, source de
récidive. Les parotidectomies exofaciales et totales constituent les interventions standards de la
chirurgie parotidienne de l’adénome pléomorphe » (22)
8

8

Pr. Michel ZANARET (1948-2010) Chef du Service d’Orl et CCF du CHU de la Timone (Marseille). Un des
grands spécialistes français de la chirurgie parotidienne du XXème siècle.

7

a. Pour les tumeurs malignes
La fin du XIXème est une période où l’abstention opératoire est prônée pour les cancers de
la parotide.
En 1884, P. Michaux dans sa thèse sur la « Contribution à l'étude du carcinome de la parotide »,
conclut : « le traitement ne doit avoir pour but que de soulager le malade, toute intervention
chirurgicale étant inutile lorsqu’elle est incomplète et l’extirpation en totalité de la parotide
cancéreuse étant généralement impraticable ». [cité dans (23)]
Puis l’utilisation des agents physique à partir de la 1ère décennie du XXème ouvre une nouvelle
période dans la thérapeutique du cancer parotidien. Courants de haute fréquence, rayons X,
radium ont tour à tour été substitués ou superposés à l’opération avec des fortunes diverses.
En 1930 L. BERARD publie sa technique de parotidectomie élargie, « opération typique pour
les tumeurs limitées à la loge glandulaire », (décrite dés 1906) avec ligature de la carotide externe
au-dessus de l’artère thyroïdienne, résection condylo-mandibulaire et section du tronc du nerf
facial.
Du fait de la relative radiorésistance des tumeurs malignes de la parotide, la chirurgie reste le
standard mais devient moins invasive, il s’agit d’une parotidectomie totale avec repérage
premier et conservation du nerf facial, élargie si nécessaire en fonction de l’extension, et
associée à un curage cervical ganglionnaire. (HAYES-MARTIN en 1949 dans Cancer of the head
and neck)
Les modalités de la parotidectomie totale, quelque soit la nature histologique de la tumeur, sont
fixées dès le début de la 2ième moitié du XXème : en 1952 par Hayes Martin (24), repris ensuite
dans de nombreux ouvrages de technique chirurgicale : en France, en 1955 REDON, en 1975 par
Y. GUERRIER, en 1986 par M. PORTMAN, en 2008 par P. BEUTTER et col. ...

Hayes Martin : exposition du tronc du nerf facial

8

i. La deuxième phase de l’évolution de la chirurgie de la parotide est celle
de la préservation du nerf facial
1. Les pionniers
En 1827, NOEGELE9 [cité dans (25)], lors de la dissection cadavérique de deux parotides
tumorales, emporte toute la glande « sans que le tronc du nerf facial, ni celui de la carotide
eussent été lésés » et dit aussi « avoir rencontré absolument les mêmes circonstances dans une
extirpation de parotide sur le vivant ... »
On doute cependant qu’il s’agisse d’une situation comparable, quand on lit que « pendant
l’opération, la malade fut dans une agitation extraordinaire, et demanda trois fois qu’on la
laissât respirer, ce qui fit durer l’opération un quart d’heure », qu’il considère que la
parotidectomie a été totale parce qu’on « vit manifestement au fond de la plaie la carotide mise
à nue » et qu’il ne mentionne pas en postopératoire le respect de la fonction faciale.
En 1825, J.F. HEYFELDER ne laisse qu’un lobule de glande en avant et la paralysie de la face
finit par se dissiper spontanément (26).10
La première parotidectomie totale avec conservation du nerf facial est attribué à, M.
CODREANU qui, en 1892, écrit (27) :
« Tumeur de la région parotidienne droite, patient opéré, récidivée cinq ans plus tard. Opéré la
deuxième fois avec ligature de la carotide primitive, de la jugulaire interne, section du
pneumogastrique, ... de l'hypoglosse et du sympathique cervical. Guérison du patient avec
conservation du nerf facial »
2. La pratique courante
Elle consacre, de principe, le sacrifice du nerf facial.
Pour la majorité des auteurs, la glande parotide ne peut être extirpée en totalité sans sacrifice du
nerf.
En 1830, dans le Dictionnaire des Sciences Médicales on peut lire,
« Au reste, l’anatomie de la région qui nous occupe, montre toute la gravité d’une semblable
tentative (l’extirpation totale). Tous les nerfs profonds de la région son inévitablement détruits,
surtout le facial, dont l’importance relativement à la joue, au col et à la tempe, est très grande »
(16)
En 1835, ALM. VELPEAU (5) décrit la technique de parotidectomie totale sans préservation du
nerf facial. Le problème reste le contrôle des vaisseaux.
En 1841, A. BERARD (4), considère que le « le seul traitement applicable au squirrhe de la
parotide (cancers profonds) consiste dans l’extirpation des parties altérées ... et confirme « qu’il
est impossible d’enlever l’une (la parotide) sans couper l’autre (nerf facial ) ... »
Par contre l’appréciation sur le retentissement de la paralysie facial est différente :
«... l’objection, relative à la lésion des nerfs, est celle qui a le moins de valeur: l’hémiplégie
faciale qui en est la conséquence la plus fâcheuse, ne compromet nullement la vie,... » (4) p 222

9

Heidelberger Klinische Annalen, 1826
Pour mémoire, c’est lui qui décrit, le 24 janvier 1847, la première anesthésie en Allemagne, avec du sulfure
d’éther (Chloroforme).
10

9

En 1852, E. TRIQUET explique, après des travaux de dissection, montrant des variations
anatomiques du nerf facial, que certaines parotidectomies totales n’entrainent pas de paralysie
faciale (28)
En 1897, F. LAUTIER dans sa thèse (14) sur « L’extirpation de la Glande Parotide dans les
Tumeurs de la Parotide » écrit :
« La section du nerf facial est à peu près inévitable dans l'extirpation de la parotide. Tandis que
nous avons trouvé des observations dans lesquelles on a opéré sans blesser la carotide externe,
jamais on n'a pu conserver intact le facial et l'ablation de la parotide a été suivie de paralysie
faciale »
La parotidectomie est réalisée d’avant en arrière ; la libération terminale de la glande y est décrite
comme suit :
« ... Enfin, la glande ne reste plus retenue que par un pédicule qui s'enfonce entre la pointe de
l'apophyse mastoïde et la base de l'apophyse styloïde. C'est le pédicule constitué par le nerf facial
qui s'enfonce dans la glande après un trajet extra-crânien de quelques millimètres ... Ce pédicule
est saisi et sectionné. La glande ne tient plus et se détache. L'extirpation est terminée ».
En 1911, G. GAILLARD et R. NOGUE décrivent la parotidectomie totale selon une procédure
similaire, « avec repérage premier et section de la carotide externe, libération du bord antérieur
de la glande avec section des filets du facial, du canal de Sténon, des artère et veine transverses
de la face. Dissection de la glande jusqu’au niveau du condyle, libération de son bord postérieur.
On la soulève par son pôle inférieur ; on détache ... ses adhérences profondes, ... en réclinant le
maxillaire inférieur on atteint les vaisseaux maxillaires internes qui sont ligaturés. On continue
à soulever la glande, on énuclée le prolongement pharyngien ; la section des vaisseaux
temporaux termine l’extirpation de l’organe » (29)

10

3. Initialement envisagé pour les tumeurs bénignes, la
préservation de la fonction faciale devient un objectif
systématique,
« Si ce n'était pas du fait que la paralysie faciale suit le retrait la parotide, la glande entière
pourrait être retirée et les patients qui viennent au début de la maladie seraient pratiquement
tous guéris »
En 1914, P. DUVAL décrit la parotidectomie totale avec préservation des rameaux supérieurs du
facial (30), intervention encore pratiquée en 1932 (31).
En 1916, JH. BARBAT (32) présente lier cas d’exérèse complète de la glande parotide sans
blessure du nerf facial11.
En 1927, T. CARWARDINE (33) rapporte un autre cas de parotidectomie totale avec
préservation du nerf facial. Il mentionne une parésie discrète à distance de la chirurgie. Il ne
décrit pas précisément la technique chirurgicale dans cet article.

12

En 1935, c’est H. Redon, en France, qui réalise cette intervention. (21)

11

« on peut en effet douter de la publication de Codreanu de 1892 (cf. supra) » (note de l’auteur)

11

Le repérage précoce du nerf facial est préconisé pour garantir sa préservation.
Deux approches chirurgicales sont proposées.
a. Découverte 1ère des rameaux nerveux du nerf facial après
leur sortie de la parotide
En 1916, J.H BARBAT (32), repère la « branche supramaxillaire »
En 1921, WE. SISTRUNK (20) propose dans les récidives de tumeurs déjà opérées, la
découverte première du rameau submandibulaire, « sous le platysma, à 1, 5 cm sous l’angle
de la mandibule. Le nerf est disséqué au travers de la glande jusqu’à la bifurcation entres les
branches cervicale et temporo-faciale. Les tumeurs siégeant presque toujours dans le lobe
superficiel, un doigt est introduit au-dessus du nerf et sous le tissu parotidien superficiel ... »
En 1923, AW. ADSON (34) décrit la parotidectomie totale avec découverte 1ère du ramus
mandibularis et dissection rétrograde jusqu’au tronc du nerf facial

En 1939, H. BAILEY (35) présente 1 cas de
réhabilitation
de
paralysie
faciale
après
parotidectomie par suspension commissurale statique
labiale, technique décrite par Lodge en 1930 (36)

En 1948, H. BAILEY (37) précise un peu
plus l’anatomie chirurgicale:
« Après avoir pénétré accidentellement le
lobe superficiel au cours d’une intervention
de la glande parotide ..., j’arrivais à la
conclusion que la parotide était une
structure bilobée, et que le nerf facial ne se
situait pas dans la glande mais entre ces 2
lobes ; en fait, comme si le nerf était la viande
dans un sandwich parotidien. »
12

b. Découverte 1ère du tronc du nerf facial
En 1940, R. JANES décrit le
repérage initial du tronc du nerf
facial lors de la parotidectomie (38)
« Le tronc principal du nerf facial
est alors exposé par une dissection
douce à son émergence du foramen
stylomastoïdien ... Une fois que le
nerf a été exposé, il est
habituellement et étonnamment
facile, sauf lors d’inflammation ou
de lésion maligne, de le disséquer
des tissus environnants auquel il
n’adhère pas, d’identifier le point
de division du tronc du nerf. Cette
division se situe seulement à
environ 2 cm au sein du tissu
parotidien. »
c. Les deux approches du nerf facial sont alors
couramment utilisées.
En 1950, KIDD présente une série de 9 parotidectomies totales avec dissection rétrograde à partir
du ramus mandibularis, avec pour 6/9 une fonction faciale normale à distance de la chirurgie
« Exposition du nerf facial : le rameau cervical de la division cervico-faciale peut être identifiée,
lorsqu’il transite sous et parallèlement au bord basilaire de la mandibule, jusqu’au point où il
pénètre le fascia profond. Il est alors suivi vers l’arrière, après l’incision du fascia, jusqu’à ce qu’il
rejoigne la branche principale cervico-faciale. »
En 1951, H.S SHUCKSMITH (39) formalise la parotidectomie avec découverte 1ière du tronc du
nerf facial
« Il semblait … que la méthode la plus sûre pour préserver le nerf facial et, tout en réséquant
largement toute tumeur parotidienne superficielle, serait d’exposer son tronc à l’émergence
stylomastoïdienne et à partir de là disséquer les principales divisions et les branches proximales
selon les besoins ... »
Il précise : « Le bord extérieur de l’os tympanal est exposé et le tronc trouvé 0,6 cm au-dessous ... »
Repérage « anatomique moderne »
du tronc du nerf facial (côté droit)
à son émergence du trou stylomastoïdien,
après abaissement du fascia de Loré
entre le
- pointeur de Conley
- bord sup. du ventre postérieur du
digastrique à son insertion dans la
rainure digastrique

dr. A. Bizeau

13

b. Histoire du monitoring du nerf facial
i. Les bases anatomo-physiologiques
En 1679, J. SWAMMERDAM rapporte dans son BIBLIA NATURAE ses « Expériences sur le
mouvement musculaire de la grenouille qui peuvent s’appliquer au mouvement musculaire de
l’homme et des autres animaux » (40), présentées dés 1658.

Il a compris l’action motrice des nerfs, la notion d’unité neuromusculaire, de plaque motrice et
suppute déjà le potentiel d’action !
- « Pour bien entendre la structure et le mouvement des muscles, il faut observer surtout de quelle
manière se fait l'union du nerf avec le muscle, quelle est sa structure, sa direction dans tous les
points du muscle, comment il communique avec la fibre motrice, et son effet sur cette fibre : enfin
quelle est la nature du fluide subtil qui selon quelques-uns passe du nerf dans le muscle. »
- « C'est un fait certain et fondamental que pour peu qu'on irrite un nerf dans les corps vivants ;
il en résulte aussitôt un mouvement dans le muscle avec lequel le nerf communique »
- « ... on peut demander s'il n'y a pas entre le nerf et le muscle, quel qu’autre communication que
celle du simple mouvement d’irritation... »
- « Je demande donc si l'on ne doit pas rejeter l'opinion qui attribue le mouvement musculaire à
l'arrivée subite d'une matière spiritueuse émanée du cerveau »
L’étude de « l’électricité animale » est très
active et, en 1756, CALDANI à Padoue, puis
en 1791, GALVANI constatent que la
stimulation électrique d’un nerf entraîne la
contraction du muscle qu’il innerve.
Ce dernier, alors qu’il disséquait une
grenouille morte, observa la contraction
d’une cuisse au contact du bistouri au
moment où un éclair jaillit d’une machine
électrostatique toute proche pendant une
expérimentation sans aucun rapport [cité
dans (41) p392]
C’est le physiologiste allemand E. DUBOIS-REYMOND (1818-1896) qui posera les bases de
l’électrophysiologie moderne dont une des applications sera le monitoring des nerfs lors de la
chirurgie.
14

ii. L’évolution des techniques de monitoring
Au début c’est la vue et la palpation qui permettent de reconnaître la contraction des muscles
faciaux après stimulation nerveuse.
La deuxième étape sera celle de la stimulodétection, avec la conception de capteurs permettant
le recueil et l’analyse de la cette contraction.
1. La stimulation électrique du nerf facial
En 1898, F. KRAUSE, alors qu’il réalise une neurotomie du nerf acoustique pour des acouphènes
insupportables, stimule la portion distale du nerf et obtient une contraction de la face, qu’il
attribue à une diffusion électrique au nerf facial [cité dans (42)].
En 1948, E. CLAUSEN et B. HENLEY, décrivent leur technique de parotidectomie avec
repérage 1er de la branche inframandibulaire du nerf facial, à l’aide d’un stimulateur dont
l’activation permet à l’anesthésiste de repérer la contraction des muscles faciaux. La dissection
rétrograde permet ensuite de remonter jusqu’au tronc du nerf facial. (43)
En 1961, T.W. KNAAGH et E.C. PARSONS
(44) imaginent le repérage percutané, pour
une
tumeur
mixte
inhabituellement
volumineuse, et utilisent « le set de
stimulation, qui explore toute la surface
tumorale, et qui précise la position des
branches temporale, zygomatique, buccal et
mandibulaire du nerf facial avant l’incision
...
La dissection débute au bord antérieur de la
tumeur, avec un voltage de 0,25 à 1,25 volt
pour identifier et préserver chacune des
branches ... »

En 1966, E.C. PARSONS (41) déclare: « Un
stimulateur électrique est un apport utile qui
peut significativement aider la dissection sur
le trajet du nerf facial. Il ne remplace pas une
connaissance
précise
des
rapports
anatomiques, mais un tel système peut
réduire
considérablement
le
temps
opératoire. Parfois il peut aider l’opérateur
à préserver des branches terminales qui,
autrement, auraient été sacrifiées. »

15

2. Le recueil automatisé de la contraction musculaire
La deuxième étape, dans les années 80-90 est celle de la conception de systèmes de recueil de la
contraction musculaire. Ils sont initialement développés pour l’otoneurochirurgie. Il s’agit soit
de capteurs de jauge, soit d’électrodes positionnées en intramusculaire.
a. Procédés mécaniques / capteur de jauge
En 1965, JAKO (45) propose l’utilisation d’un transducteur mécanoélectrique placé contre la
joue.
A. UZIEL (46) puis C. ZINNI (47) en 1987,
développent des systèmes où le capteur est
un ballonnet gonflé à l’air, positionné sous la
lèvre supérieure. La pression induite par la
contraction musculaire passe par un
transducteur
mécanoélectrique
puis
électroacoustique qui engendre un signal
sonore.

En 1988, H. SILVERTSEIN (48) utilise un capteur de jauge en forme de pince à linge, placé au
niveau de la commissure labiale.
En 1992, S. SUGITA et T. KOBAYASCHI utilisent 2 accéléromètres de 3 mg, fixés au niveau
de l’orbicularis oris et oculi (49)
a. Procédé électromyographique

En 1979, TE. DELGADO développe
l’électromyographie (EMG) : c’est le
recueil direct de l’activité électrique des
muscles faciaux lors de leur contraction. (50)

Avec la commercialisation du Nicolet Nerve Integrity Monitoring-1, il devient très rapidement
le procédé le plus couramment utilisé.
En 1990, REA, l’applique à la chirurgie de la parotide (51)
16

B. PROBLEMATIQUE de la chirurgie de la parotide et du monitoring du nerf facial
a. Notions d’anatomie de la parotide et du nerf facial
i. Parotide
La glande parotide est une glande sécrétrice de salive.
Elle est une des glandes salivaires principales avec la
glande submandibulaire et la glande sublinguale13.
Elle est paire et symétrique.
Elle est située en profondeur dans l’angle mastoïdomandibulaire.
Sialendoscopie : l’approche endoscopique des pathologies canalaires des
glandes salivaires dr. F. Marchal. Monographie Storz 2002

ii. Nerf facial
La parotide est traversée par le nerf facial.
Il émerge de la mastoïde au trou stylomastoïdien et, après un très court trajet extra parotidien,
pénètre la glande où il se divise en branches destinées aux muscles moteurs de la face.
Par rapport au plan du nerf, on distingue une portion glandulaire superficielle ou latérale ou
exofaciale et une portion profonde ou endofaciale.

https://clemedicine.com/pieges-anatomiques-cervicofaciaux/
Medecine Key : pièces natomiques cervicaux faciaux

13

On distingue les glandes salivaires principales (parotide, sub-mandibulaire [anciennement sous-maxillaire] et
sublinguale) et les glandes salivaires accessoires (au niveau notamment du palais, du plancher buccal, de la base de
la langue, des trigones rétromolaires, des régions péri-amygdaliennes, des parois pharyngées, du larynx et des sinus
de la face).(52)

17

Il existe de nombreuses variations anatomiques de la division intraparotidienne du nerf facial,

Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2015 Mar; 8(1): 1–13.

La disposition du tronc et des branches peut être modifiée par la tumeur.

dr. A. Bizeau

18

b. Indications de la chirurgie parotidienne
i. La pathologie tumorale
Elle représente l’essentiel des procédures chirurgicales de la parotide.
La glande parotide est le site le plus fréquent des tumeurs des glandes salivaires principales.
Il existe une grande variété de formes histologiques. On retiendra :
L’adénome pléïomorphe est la plus commune des tumeurs des glandes salivaires avec une
incidence de 2.4–4.9/100,000 /an ; elle représente 40 à 60% des tumeurs parotidiennes (9–11).
Il a comme caractéristique de présenter :
- des formes très cellulaires (et donc denses), des formes classiques et des formes myxoïdes
hypocellulaires, avec une capsule fine plus fréquente, et donc un risque d’ensemencement en cas
de rupture,

- des pseudopodes ou des nodules satellites
dans 60 à 80% des cas selon le type
cellulaire.
Ce sont des sources de récidives lors d’une
chirurgie au contact de la capsule.
Ces données sont à la base du principe
chirurgical « d’excision sans exposition
capsulaire » (M. ZANARET) (22)

Dans 2 récentes études épidémiologiques réalisées aux Pays Bas et au Danemark, le risque de
tumeurs malignes de novo dans les adénomes pléïomorphes est respectivement de 1,1% (52) et
de 1,7% (53).
La dégénérescence est de 1,4 (54) à 6,3% (55) pour les adénomes pléïomorphes.
Celui de « vraie » transformation maligne dans les tumeurs mixtes récidivantes est de 3,2% [cité
dans (8)].
La tumeur de Whartin ou cystadénolymphome est la seconde des tumeurs bénignes et
représente environ 30% des cas., multifocale dans 10 à 20% des cas et bilatérale dans 5 à 15%
des cas.

19

20% des tumeurs de la glande parotide sont malignes (57) (58).
L'incidence des tumeurs malignes primitives des glandes salivaires est faible, inférieure à
1/100000, sans disparité géographique notable.
Ces tumeurs représentent un peu moins de 5 % des tumeurs malignes de la tête et du cou.
Enfin il peut s’agir de métastases
intraparotidiennes
synchrones
ou
métachrones, le plus souvent de carcinomes
épidermoïdes cutanés de la face.

dr. A. Bizeau

La chirurgie première est le traitement de référence des tumeurs parotidiennes malignes
réséquables (56).
Elle est proposée après bilan d’imagerie idéalement par IRM avec séquences en diffusion et
perfusion et cytoponction échoguidée.
Elle permet :
- d’affirmer le diagnostic,
- l’exérèse de la tumeur,
- d’éviter la dégénérescence.

20

Il existe différents types de chirurgies parotidiennes :
- parotidectomie partielle : polaire inférieure ou exofaciale,
- totale (portion endo- et exofaciale),
- et élargie à des structures autres que la parotide.

dr. A. Bizeau

dr. A. Bizeau

Parotidectomie élargie avec curage cervical non conservateur, amputation du pavillon
et reconstruction par lambeau musculo-cutané de grand dorsal

dr. A. Bizeau

Parotidectomie élargie avec curage cervical conservateur, amputation du pavillon
et reconstruction par lambeau pédiculé musculaire de grand pectoral, greffé

21

ii. Autres indications de chirurgie parotidienne
1. Parotidite
La parotidectomie peut être proposée dans les cas de parotidite chronique, avec poussées de
réchauffement fréquentes et invalidantes, résistantes au traitement médical.
Cependant cette indication décroit du fait de l’amélioration des procédés médicaux.
Pour Van der Lans (59) elle représente 7% des parotidectomies (55/771), passant de 17% à <1%
sur une étude menée 1975 à 2016.
2. Ganglion sentinelle
Dans le cas de mélanome cutané de la face, la recherche d’un ganglion sentinelle intra parotidien
pour des « cous cN0 » (sans adénopathie suspecte clinique ou en imagerie) donne le statut
ganglionnaire et permet de décider d’un éventuel traitement adjuvant (60).
Plusieurs techniques sont possibles : (61)
- biopsie exérèse intra parotidienne dans 51,4% ou de ganglion périparotidien dans 26,4% ,
- parotidectomie superficielle dans 22%
Une dysfonction faciale est notée dans 10% des cas. La récupération est obtenue chez tous les
patients sans précision dans cet article de l’utilisation ou pas de monitoring.
c. Parotidectomie et paralysie faciale
Un des risques de la chirurgie parotidienne est la paralysie faciale, temporaire ou permanente,
partielle ou totale
- soit par section du tronc ou d’une ou de plusieurs branches, imposée par la pathologie
- soit par traumatisme chirurgical involontaire (traction, effet thermique par coagulation à
proximité du nerf ou même section)
i. L’incidence de l’atteinte faciale :
1. Incidence globale :
L’incidence globale est de 14 à 64% d’atteinte temporaire pour 0 à 9% d’atteinte
permanente (58), et dans les grandes séries, plus de 65% des patients ont une atteinte
temporaire et jusqu’à 5% une paralysie définitive (62)
2. Il existe des sous-groupes à risque :
Le taux de paralysie faciale est plus élevé :
- dans les chirurgies de reprise,
- dans les parotidectomies totales,
- pour les tumeurs localisées sous le plan du nerf facial,
- pour les tumeurs volumineuses (58).

22

ii. Conséquences organiques, cosmétiques et fonctionnelles de la paralysie
faciale
1. Cosmétiques :
On distingue 2 formes cliniques : la paralysie flasque et la parésie
spastique.(63)
a. Dans la paralysie flasque
i. Du côté atteint
L’hypotonie des muscles de la mimique se traduit par
l’effacement des rides du front, la chute du sourcil, la
rétraction de la paupière supérieure et l’abaissement de la
paupière inférieure avec « scleral show », l’effacement du
sillon nasogénien et la chute de la commissure labiale.
ii. Du côté sain
L’hyperactivité de l’hémiface controlatérale à la paralysie,
se marque par l’élévation du sourcil, la déviation de la
bouche, l’hyperactivité du depressor labii inferioris, visible
particulièrement lors de la parole, l’hyperactivité des
muscles releveurs de la lèvre (grand et petit zygomatiques,
releveur de la lèvre supérieure et de l’aile du nez, muscle
canin).
b. Dans la parésie spastique, présence de co-contractions, de
syncinésies et de spasmes.
i. Co-contraction :
Il s’agit d’une contraction involontaire et concomitante d’un muscle ou d’un groupe de muscles
de la face différent de celui que l’on veut contracter.
ii. Syncinésie
Elle se définit par la contraction de deux régions. Par exemple syncinésie œil/bouche ou
bouche/front (à la différence des co-contractions qui désignent les muscles atteints).
iii. Spasmes
Les spasmes sont des contractions involontaires et spontanées des muscles de la face du côté de
la parésie faciale. Il peut s’agir de contractions brèves et rythmiques qui peuvent être apparentées
à des « tics », mais il peut également s’agir de contractions musculaires soutenues, voir
irréductibles.
Il existe différents scores d’évaluation de la paralysie faciale.
Parmi les plus utilisés, celui de House et Brackmann et le Sunnybrook Facial Grading system
(cf. infra)
Le score de House et Brackmann ne sépare pas l’asymétrie paralytique des syncinésies, mais les
inclut dans les grades II-IV. (64):
Grade I : pas de syncinésie
Garde II : syncinésies légères
(à peine perceptibles)
Grade III : syncinésies modérées (évidentes mais non « défigurantes »)
Grade IV : syncinésies sévères

23

2. Conséquences fonctionnelles de la paralysie faciale :
a. Difficultés à s’alimenter et à contrôler la salivation
Elles concernent la phase orale du fait d’un défaut d’innervation motrice des muscles orbiculaire,
zygomatique, buccinateur, digastrique postérieur et stylo-hyoïdien, avec des conséquences plus
ou moins importantes en fonction de la gravité de l’atteinte du buccinateur et des obturateurs.
Il s’agit de fuite des aliments et des boissons par la commissure labiale, des résidus intra-oraux
après les repas, des difficultés à saisir la nourriture dans la cuillère avec les lèvres, de bavage
(65) ce qui peut interdire toute vie en société (66).
Certains patients ne décrivent que des difficultés rencontrées lors du rinçage de bouche pendant
la toilette.
b. Troubles de l’élocution :
Il existe des erreurs dans l’articulation des consonnes labiales, et, plus spécifiquement,
l’articulation de faible pression de la consonne fricative labiodentale du /f/, corrélées à
l’intelligibilité et la capacité ressentie à communiquer mais pas suffisamment sévère pour
perturber la communication. (65)
c. Conséquences orbito-oculaires :
La paralysie faciale est responsable d’une inocclusion palpébrale volontaire (lagophtalmie), avec
un défaut de recouvrement cornéen par la paupière dont la conséquence peut être une kératite
ponctuée superficielle, voire une ulcération cornéenne et à la longue, un ectropion paralytique de
la paupière inférieure avec épiphora.
d. Autres conséquences
Elles ne surviennent que pour les atteintes du nerf facial dans sa portion intracrânienne et
intrapétreuse (traumatisme, otoneurochirurgie, chirurgie de l’oreille moyenne ...).
i. Troubles sensitifs
Hypoesthésie au niveau de la zone de Ramsay Hunt qui correspond à la zone d’innervation de la
branche sensitive du nerf facial : conque du pavillon de l’oreille, paroi postérieure du conduit
auditif externe et tympan.
ii. Hyperacousie
Elle est due à l’atteinte de la branche stapédienne du VII et à l’abolition du réflexe du même nom.
Elle est notée dans 17,5 % des cas de PF « a frigore » et d’autant plus fréquente que la sévérité
de la paralysie faciale est importante (67).
iii. Troubles du goût
Agueusie des 2/3 antérieurs de la langue par atteinte de la corde du tympan.
iv. Troubles de la sécrétion lacrymo-nasale
Œil « sec » par atteinte du nerf grand pétreux superficiel.

24

d. Comment limiter l’atteinte du nerf facial ?

dr. A. Bizeau

Différents moyens permettent de limiter le risque d’atteinte du nerf facial
i. L’imagerie préopératoire
Les techniques avancées d’imagerie par
résonnance magnétique nucléaire,
notamment de tractographie, permettent de
visualiser le tronc du nerf et même les
branches de division chez les patients avec
des tumeurs parotidiennes (58) (68).
Elles restent pour l’instant l’apanage de
services de radiologie spécialisés

ii. Des systèmes de magnification per opératoire : lunettes loupes, microscope
iii. La dissection rétrograde
Cette technique est privilégiée :
1. quand le repérage du nerf facial à son émergence est trop compliqué
du fait :
a. d’interventions précédentes
b. du volume tumoral
2. lors de parotidectomies partielles (polaires inférieures, énucléation T.
de Whartin) ), ou de recherche de ganglion sentinelle
iv. Le monitoring ou à défaut des techniques + simples de stimulation électrique.
Le monitoring est bien connu en chirurgie de la tête et du cou
pour le nerf facial en otoneurochirurgie (associé à celui du nerf auditif) et dans certains
cas de chirurgie de l’oreille moyenne,
pour le nerf laryngé inférieur dans la chirurgie de la thyroïde,
pour d’autres nerfs (XI,XII), notamment dans la chirurgie cervicale cancérologique en
rattrapage.
25

C. Le monitoring du nerf facial dans la chirurgie parotidienne
a. Principe du monitoring
C’est la mise en évidence de la contraction des muscles faciaux par stimulation électrique monoou bipolaire per opératoire du tronc du nerf facial et/ou de ses branches.
i. Les différentes possibilités
1. Stimulateur à usage unique
C’est la main de l’aide sur la face qui rend compte de la contraction musculaire

2. Monitoring avec recueil de la contraction jugale/labiale (47) par
système pneumatique (cf. supra)
Il a été développé initialement pour l’otoneurochirurgie. C’est un système abandonné, qui avait
l’inconvénient de se déplacer au cours de l’intervention et qui ne testait que les muscles
zygomatiques.

26

3. Monitoring avec recueil EMG
C’est la technique de référence qui permet de recueillir l’activité électrique de la contraction
des muscles faciaux par des électrodes transcutanées.
C’est l’« IntraOperative Nerve Monitoring » (IONM) des auteurs anglo-saxons.
De très nombreux systèmes sont commercialisés :
- NIM-Response 3.0
(Medtronic, Jacksonville, Etats-Unis)
- Neurosign 100 -> C2 Nerve monitor (Inomed, Bochum, Germany)
- NIMBUS i-care
- Avalanche SI2
(Dr. Langer)
- Viking II-EMG system;
(Nicolet Biomedical Inc., Madison, WI) …
On distingue:
a. La stimulation intermittente du tronc et/ou de ses branches
C’est la technique actuellement utilisée où la stimulation électrique est faite à la demande.
b. La stimulation permanente du tronc du nerf facial
C’est le “Continuous Intraoperatory Nerve Monitoring” (CIONM) des auteurs anglo-saxons.
Les systèmes sont pour l’instant en cours de développement et devraient être proposés à la
commercialisation dans la 2ième moitié de 2020.
Le principe repose sur la mise en place en place d’une électrode sur le tronc du nerf facial, une
stimulation automatique permanente, et sur le recueil des amplitudes et des latences de la réponse
EMG, en continu, à l’instar de ce qui existe pour le nerf laryngé inférieur dans la chirurgie de la
thyroïde.
STANKOVIC (69) utilise des électrodes Saxophone14. Dans une étude sur 51 parotidectomies
exofaciales (partial and lateral parotidectomies). Il conclut à la sécurité du système.
Il constate un taux de paralysies précoces plus élevé notamment les grade 2 (effet de l’électrode
sur le nerf ?) mais par contre, aucun grade 3 ou 4, à l’inverse de la stimulation intermittente.

14

L’intensité de stimulation est augmentée, à partir de 0,1 mA, par palier de 0,1 mA, sans dépasser 1 mA, jusqu’à
ce que la réponse atteigne le maximum d’amplitude sur les 4 canaux. La fréquence de stimulation est de 3Hz avec
des pulses de 200 µs.

27

On ne parlera par la suite que de l’IONM intermittent.
C’est la technique qui est actuellement utilisée par les Orl et chirurgiens cervico-faciaux dans :
- 75% des cas en Allemagne,
- 67 - 80% au Royaume Uni (70),
- 60% aux USA (étude de 2005) (71).
b. Installation du monitoring EMG
La mise en place des électrodes dans les principaux muscles faciaux est réalisée juste avant
l’asepsie et la mise en place des champs opératoires.
On utilise idéalement 4 électrodes placées au niveau des muscles suivants :
- Frontalis
- Orbicularis oculi
- Orbicularis oris
- Depressor anguli oris

28

c. Intérêts du monitoring dans la chirurgie parotidienne
i. Il permet de :
- faciliter le repérage du tronc du nerf facial (mapping), dans la phase d’approche 15,
- confirmer / identifier avec certitude le tronc du nerf,
- suivre les branches motrices une à une lors la dissection,
- repérer les branches faciales extra parotidiennes lors d’une éventuelle dissection rétrograde,
- vérifier en fin de dissection la continuité anatomique des branches nerveuses par stimulation du
tronc

The feasibility of sugammadex for general anesthesia and facial nerve monitoring in patients undergoing parotid
surgery The Kaohsiung journal of medical sciences 33(8) · July 2017 Lu I Cheng et col.

La dissection rétrograde peut être utilisée pour :
- réaliser dans des cas sélectionnés, des parotidectomies partielles sans découverte du tronc du
nerf facial, notamment pour les tumeurs bénignes du pôle inférieur de la parotide, après
découverte du rameau mandibulaire (dissection extra capsulaire de la tumeur)
- en cas de chirurgie de reprise pour récidive d’adénome pléïomorphe (72)
- réaliser des greffes nerveuses lorsqu’une partie du tronc du nerf facial est préservé à son origine.

dr. A. Bizeau

15

Le repérage du tronc du nerf facial suit une procédure assez protocolisée: repérage du pointer de Conley, repérage
et suivi du bord supérieur du ventre postérieur du muscle digastrique vers la rainure digastrique, abaissement du
fascia de Loré, coagulation de l’artère en T de Friteau

29

ii. Y a-t’il un bénéfice effectif à l’utilisation du monitoring facial pour limiter
le risque et / ou la gravité de parésie ou paralysie et dans quelles indications ?
- toutes les chirurgies parotidiennes, même pour les parotidectomies
exofaciales en « ière main » ?
- ou en chirurgie de rattrapage, en cas de grosses tumeurs, de tumeurs
suspectes de malignité lors du bilan initial ?
La méthodologie pour répondre à ces questions est la suivante : à partir des résultats de la métaanalyse de SOOD de 2015 (73), étude des publications sur le sujet jusqu’en 2019 avec comme
mots clefs de recherche sur PubMed: paralysie faciale - parotidectomie – monitoring –
neuromonitoring.
1. Parésie et paralysie faciale. Incidence. Gravité. Durée de récupération
Le bénéfice du monitoring du nerf facial dans la chirurgie de la parotide est toujours débattu dans
les chirurgies de 1ère main (72).
... de nombreuses études suggèrent que le taux de paralysies faciales temporaires ou définitives
pourrait être diminué avec un monitoring peropératoire du nerf facial [cité dans (58)].
a. Parotidectomie en «1ère main »
Dans la méta analyse de SOOD (73), après revue de 1414 articles, dont seuls 8 répondaient à des
niveaux de preuve élevés et aux critères d’inclusions :
- parotidectomie en “1ère main”,
- exofaciale ou totale,
- pour des pathologies inflammatoires, tumorales bénignes ou malignes,
626 patients ont été inclus.
L’incidence de la paralysie faciale transitoire post parotidectomie est significativement plus
basse, dans le groupe avec monitoring du nerf facial que dans le groupe non monitoré
(22.4% vs 35.0%, P = .001).
L’incidence d’une paralysie faciale permanente est aussi plus basse, mais cette différence
n’est pas statistiquement significative (4.2% vs 7.6%, P = .10).
La réduction du risque d’avoir une paralysie facile immédiate est évaluée à 12,6% avec le
monitoring, correspondant à une diminution de l’incidence des paralysies faciales de 50% (odds
ratio, 0.51; 95% intervalle de confiance, 0.34 to 0.76, P = .001).
“The number of monitored cases needed to prevent 1 incidence of immediate postoperative facial
nerve weakness was 8 given an absolute risk reduction of 12.6%. This corresponded to a 49%
decrease in the incidence of immediate facial nerve dysfunction”.
En 2019, GRACIANO (74) publie les résultats d’une étude randomisée après parotidectomie
superficielle pour tumeur bénigne portant sur 124 patients.
Le taux d’atteintes faciales immédiates est plus bas parmi les patients qui ont été monitorés
(38.1% vs. 51.8%), sans cependant atteindre la significativité statistique : p=0.16.
Cette absence de significativité doit être pondérée.
En effet une étude randomisée prospective devrait, pour détecter une réduction significative de
l’incidence de la paralysie faciale immédiate par l’utilisation per opératoire du monitoring, avec
une puissance16 de 80% et un risque a17 de 5%, inclure 560 patients, soit pour une étude
multicentrique de 4 centres, incluant 30 patients/an/centre, une durée d’inclusion de 4 ans ! (74)
16
17

Probabilité de mettre en évidence une différence statistiquement significative
C'est le risque de rejeter l'hypothèse nulle (H0) alors que celle-ci est vraie

30

Le taux de paralysie persistant au-delà de 6 mois est similaire entre les 2 groupes (3.8% vs. 5.5%,
p=0.6).
Mais il est intéressant de noter que la dysfonction faciale post-opératoire immédiate, évaluée
par le Sunnybrook grading scale est significativement plus sévère dans le groupe non
monitoré

En 2016, SAVVAS (70) publie une étude rétrospective comparant 2 périodes de 4 ans :
- une du 1/1/1988 au 31/12/91 sans monitoring
- l’autre du 1/1/2003 au 31/12/2006 avec monitoring, sur 267 patients (120 vs 147 monitoring)
Il s’agit de parotidectomies exofaciales (PP) et totales (PT), de 1ère main
Il constate :
- une diminution du taux de paralysie postopératoire immédiate après PP
(46,5% vs 14,6%) et à distance (36,4% vs 8,9%) statistiquement significative
p=.001
- une diminution similaire dans le groupe PT pour la dysfonction nerveuse
modérée et sévère (9 sur 21 sans monitoring [42,9%] vs 2 sur 24 avec
monitoring [8,3%] avec p = 0,01).
Sur le même principe, une étude rétrospective (75) menée de 2007 à 2012 dans les hôpitaux
militaires français de Percy et du Val de Grâce, avec 2 périodes, une avec, l’autre sans monitoring
des taux respectivement ne trouve pas de différence significative entre les 2 groupes pour les
chirurgies de 1ère main.
b. Chirurgies à risque
Dans la chirurgie de « révision » jusqu’à 100% de paralysies faciales dans la phase postopératoire immédiate [cité dans (70) ].
i. Chirurgie pour récidive
1. d’adénome pléïomorphe
Dans cette situation, l’identification et la dissection du nerf facial expose à un risque élevé de
paralysie, due à la fibrose de la zone opératoire et aux adhérences entre la tumeur et le nerf facial.

31

Dans l’étude de MAKEIEEF (72),
-

incidence de la paralysie faciale significativement plus faible dans le groupe monitoré
que dans le groupe historique (P = .01)
pas de paralysie complète dans le groupe monitoré, 5,6% dans le groupe contrôle

-

le monitoring diminue la durée de la paralysie (P =.001)

LIU (76) ne retrouve pas de différence significative sur l’incidence de la paralysie immédiate et
permanente entre les 2 groupes, respectivement (P = .95 and P = .36, ) mais,
-

sévérité de la paralysie faciale lors des parotidectomies totales ou de larges résections
sont significatives, respectivement (P = .01), alors qu’elle ne l’est pas après

parotidectomie superficielle (respectivement P = .49).

-

durée moyenne de récupération de la paralysie faciale significativement plus courte
dans le groupe monitoré, indépendamment de la technique chirurgicale (P = .01).

2. tout confondu (bénin / malin)
L’étude de REGLOIX (75) retrouve des taux de PF à 1 et 6 mois plus élevés dans le groupe non
monitoré. (P< .05)

32

ii. Parotidite
Parmi les indications de parotidectomie, celle pour une pathologie inflammatoire est :
- de 12% pour VAN DER LANS sur 382 parotidectomies réalisées entre janvier 1999 et mai
2012 (59),
- de 14,6% pour SAVVAS (70), dans une étude sur 267 patients entre janvier 1988 et
décembre 2006.
La pathologie inflammatoire de la parotide est sensée exposer à un risque facial plus élevé que
pathologie tumorale du fait de la fibrose des tissus, cité dans (70).
VAN DER LANS et al. (59), réalisent entre 1999 et 2012, 49 parotidectomies pour 37 patients.
Le traitement a majoritairement consisté en parotidectomie subtotale (89,1%), il a été efficace
81% des cas.
L'incidence de la paralysie permanente et transitoire du nerf facial était respectivement de 0% et
26,1%, mais il n’a pas été fait dans cette étude une analyse en sous-groupe pour comparer
l’incidence de la paralysie postopératoire avant 2005 et après où le monitoring du nerf facial est
devenu un standard.
L’analyse de la littérature, qui retrouve des résultats dispersés, ne lui permet pas de conclure à
un risque plus élevé dans la chirurgie de la parotidite chronique que dans celle pour des lésions
bénignes. Tableau 1
iii. Les autres facteurs de risque de dysfonction faciale
L’âge élevé, le caractère malin de la tumeur parotidienne sont des facteurs de risque indépendants
tant pour la paralysie faciale post-opératoire temporaire que définitive.
Par ailleurs le site tumoral intervient aussi dans le risque : les tumeurs localisées au pôle
supérieur, au niveau du prolongement antérieur et dans la portion endofaciale sont plus à risque
(58)(77).

Pour autant le monitoring peut réduire ce risque ?

33

2. Autres intérêts du monitoring
a. Durée opératoire
La durée opératoire est réduite lors des chirurgies pour récidive lorsqu’on utilise le monitoring :
-

204 minutes ( σ 74.73), vs 321 minutes (σ 99.14) avec P=.001 (72)
Cette différence est surtout le fait de parotidectomies totales ou de larges résections
(P=.01).(76)

b. Pronostic de la fonction faciale
i. Suites post-op immédiates
Le ratio entre l’amplitude
de la réponse EMG avant
et après dissection pour
une stimulation au tronc
du nerf facial à 2 mA est
sensible et a une valeur
prédictive négative (62)

A l’inverse le ratio entre le
seuil de stimulation avant et
après dissection pour obtenir
une réponse de 100 mvolt n’a
pas de valeur.

ii. Potentiel de récupération
Pour MAMELLE il n’y a pas de possibilité d’évaluer la relation entre les paramètres EMG et la
sévérité et/ou la réversibilité de la paralysie faciale dans le temps (62).
34

D. Conséquences expertales actuelles
a. Reconnaissance de la faute en chirurgie parotidienne suivie de paralysie faciale
En cas de paralysie faciale après parotidectomie, une des questions est de savoir si elle est la
conséquence d’une faute ou s’il s’agit-il d’un aléa thérapeutique vis à vis d’un risque connu.
La faute peut être retenue sur un défaut d’information ou dans la qualité des soins.
« Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information
loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au
long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à
leur compréhension. » 18
Cette information est d’autant plus nécessaire qu’il s’agit d’un risque grave, c’est à dire qu’il se
définit comme étant de ceux qui sont de nature à avoir des conséquences mortelles, invalidantes,
ou même esthétiques lourdes, compte tenu de leur répercussion psychologique ou sociale.
Une autre façon de répondre est de vérifier que toutes les précautions ont été prises pour éviter
la paralysie, c’est à dire « des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises
de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents. »19
Ainsi, les raisons de mise en cause pour paralysie faciale après parotidectomie, sont nombreuses
dont voici quelques exemples en procédure judiciaire20. (Pas de possibilité d’obtenir de données
concernant les réclamations amiables et celles des Commissions de Conciliation et
d’Indemnisation)
-

Le défaut d’information est classique, mais n’est pas forcément retenu s’il est
démontré que, même si l’information avait été donnée, le patient n’aurait pas
renoncé au geste chirurgical.

« si l’expert a retenu des insuffisances dans l’information donnée quant aux risques du geste chirurgical, il reste que madame
X ne se plaint que de la perte de choix de renoncer à l’intervention ; (78)
« or que l’expert a bien indiqué que le seul traitement à visée curative de l’adénome pléomorphe est l’exérèse chirurgicale et
que l’option alterne de simple surveillance n’est pas recommandée par la littérature médicale scientifique ; qu’il n’est pas
raisonnable de penser que madame X avisée de ce que, sans chirurgie, le diagnostic de tumeur cancéreuse n’est pas possible et
la transformation cancéreuse de la tumeur bénigne est possible à tout moment, aurait renoncé au seul geste adapté à son état
; qu’il s’ensuit que le dommage allégué par madame X en lien avec le défaut d’information n’est pas démontré et que sa
demande de dommages et intérêts pour perte de chance de renoncer à l’opération est rejetée » (78)

-

En ce qui concerne la qualité des soins, on note comme motifs :
o Insuffisance dans le bilan

« l’expert a relevé que dans le cadre de l’intervention du 11 juin 2006, le docteur Y avait commis plusieurs fautes,
- d’une part, la non réalisation d’une IRM en préopératoire pour préciser la topographie et l’étendue de la tumeur, cette absence
d’examen étant à l’origine de l’exérèse incomplète de la récidive tumorale » (78)
o

Retard diagnostique

« docteur assigné ... en responsabilité et en dommages et intérêts pour erreur de diagnostic et perte de chance s’en suivant
de conserver le nerf facial »
« Dés lorsque, selon l’expert que ... , la règle absolue de la chirurgie du cancer parotidien est l’exérèse totale de la glande avec
sacrifice du nerf facial et curage jugulocarotidien complet et suivi de radiothérapie, et que ce protocole a été parfaitement suivi,
il n’est pas démontré que le retard fautif de diagnostic a abouti à une perte de chance de conserver le nerf facial »
Appelante déboutée de sa demande
18

Article 35 (article R.4127-35 du code de la santé publique)
Article 32 (article R.4127-32 du code de la santé publique)
20
Recherche sur le moteur de recherche Doctrine: mots clefs chirurgie parotide - parotidectomie - paralysie faciale
19

35

o Inexpérience et absence de 2ième avis
- d’autre part, l’absence de sollicitation d’un avis spécialisé auprès d’un chirurgien expérimenté dans ce type de chirurgie, le
docteur Y étant apparu en cours d’expertise comme ayant une expérience limitée pour n’avoir pratiqué que 4 chirurgies de ce
type sur une période de 20 ans » (78)

o Précipitation / alternative « thérapeutique »
- « intervention pratiquée de manière hâtive, la lésion de la parotide gauche présentée par la patiente, en l’absence de plainte
de celle-ci et de toute paralysie faciale antérieurement à l’intervention, ne présentant aucun caractère d’urgence, de sorte qu’il
aurait pu se donner le temps de vérifier son évolution éventuelle, étant observé que l’examen anatomopathologique n’a
montré aucune lésion parotidienne vraie, et même une parotide normale » (79)
- ou encore
« l’établissement de soins invoque l’absence d’alternative thérapeutique à l’intervention pratiquée le 2 novembre 1999, il ne
résulte cependant pas de l’instruction que la parotidectomie présentait un caractère indispensable, impératif ou urgent, dans la
mesure notamment où la tuméfaction évoluait déjà depuis un an et demi, à la date de l’intervention, et avait fait l’objet d’une
ponction en mars 1998, qui a permis une disparition, seulement temporaire, de la lésion ; que bien qu’existait une incertitude
diagnostique sur la nature exacte de cette lésion, cette circonstance ne permet pas non plus d’établir l’absence d’alternative
thérapeutique »(80) ;

o Choix du type d’intervention
« ... est fautif le choix d’une intervention de type énucléation qui contrairement à l’option alterne qu’est la parotidectomie
totale, est celle qui présentait le pourcentage de chance le plus faible de contrôler la maladie. » (78)

o Insuffisance de moyens
« ...l’expert a noté également comme manquement, l’absence de recours à tous les moyens nécessaires pour réduire le risque
de survenue d’une paralysie faciale comme l’absence d’usage de lunettes loupe grossissantes ou de microscope opératoire
utilisé en per-opératoire (par contre pas de mention du monitoring). » (78)

o Maladresse opératoire
« ... lui a sectionné le nerf facial ; que ce faisant, il a commis une maladresse opératoire. » (79)

36

Le fait de ne pas avoir utilisé un monitoring peut -il être considéré comme une perte de
chance, une négligence fautive ?
i. La question du monitoring nerveux se pose plus généralement dans la
chirurgie de la tête du cou
1. Monitoring du nerf laryngé inférieur dans la chirurgie de la thyroïde
La problématique de la paralysie laryngée après chirurgie thyroïdienne pose des problématiques
similaires à celle de la paralysie faciale :
- avec des conséquences esthétiques sur la voix, fonctionnelle, un retentissement psychologique
- et d’autre part des publications scientifiques aux résultats hétérogènes sur la valeur du
monitoring avec des études de puissance statistique insuffisante, mais avec des métanalyses
montrant
* une diminution de l’incidence des PR transitoires
* et les indications chirurgicales à privilégier
2. Monitoring du nerf facial dans la chirurgie de l’otite moyenne
chronique
Si dans la majorité des procédures judiciaires21, pour paralysie faciale après tympanoplastie, il
n’est pas fait allusion à l’absence de monitoring, ...
- Cour d'appel de Paris, Pôle 2 - chambre 2, 14 octobre 2011, n° 05/00615
- Cour d’appel de Pau, 6 février 2008, n°04/00758
- Tribunal de grande instance de Paris, 1re chambre 3e section, er février 2010, n° 09/09190
... on trouve un exemple où la responsabilité du chirurgien a été mise en cause lors d’une
intervention chirurgicale pratiquée ... à la suite d’une récidive d’un cholestéatome... avec une
appréciation manifestement différente entre juridictions.
- par jugement du 5 février 2010, le Tribunal de Grande Instance d’ALES a statué en ces
termes :
« le risque inhérent à la fragilité du nerf facial constaté lors de la première intervention aurait dû
inciter à monitorer la patiente au niveau du nerf facial en per-opératoire.
... Dit que le Docteur X en omettant de procéder au monitoring du nerf facial, avant de procéder à
l’intervention, a commis une négligence fautive » (81)

- par jugement du Cour d'appel de Nîmes, Chambre civile 1ère chambre b, 17 janvier 2012 :
« ... que toutefois, il n’est démontré ni par l’expertise ni autrement que le monitoring aurait permis
d’éviter la paralysie faciale gauche présentée par la patiente après l’intervention ;
... ni que le monitoring du nerf facial aurait pu conduire le docteur X à interrompre l’opération
commencée ni qu’il aurait permis d’en prévenir la contusion ni qu’il aurait permis d’espérer un geste
opératoire laissant une chance de récupération totale ou partielle de sa fonction.
... qu’en conséquence, le tribunal a exactement considéré que la responsabilité du Dr X devait
être écartée sur le fondement de la faute »

21

Recherche par le moteur de recherche Doctrine avec comme mots clefs : paralysie faciale, tympanoplastie,
chirurgie oreille moyenne, cholestéatome

37

ii. Pour le monitoring du nerf facial dans la chirurgie parotidienne
1. Aux USA
a. L'absence de surveillance peropératoire du nerf facial ne
semble pas constituer un argument pertinent pour alléguer
une faute médicale en cas de chirurgie des glandes salivaires
avec paralysie faciale postopératoire. Dans l'ensemble, les
poursuites liées à la chirurgie parotidienne sont rares. (82)
b. Récemment, Hong et al. ont analysé les procès civils aux ÉtatsUnis impliquant une faute médicale dans la chirurgie des
glandes salivaires, de 1985 à 2011. En aucun cas, un manque de
surveillance des nerfs faciaux pendant la chirurgie parotidienne
n'a contribué au motif du procès (69).
c. Le traité, largement utilisé de Goldsmith sur les fautes
professionnelles médicales, souligne le rôle controversé de la
surveillance des nerfs faciaux dans la prévention des lésions
nerveuses faciales et suggère même que la surveillance des nerfs
faciaux ne peut qu'augmenter le coût et le temps opératoire (69).
Une expérience supplémentaire de cette méthodologie peut
changer ces perspectives.
2. Procédures judiciaires françaises
Résultats issus du moteur de rechercher Doctrine® avec comme mots clefs :
Parotidectomie paralysie
Paralysie faciale chirurgie de la parotide
Paralysie facial parotide monitoring
Paralysie faciale parotidectomie
Paralysie faciale parotide
Parotide
a. Il n’est pas fait mention de l’absence monitoring dans de
nombreuses procédures
-

Tribunal administratif de Lille, 4 juillet 2012 n° 1002533
Cour d'appel de Rouen, Chambre 1 cabinet 1 30 mai 2007, n° 05/04806
Tribunal de grande instance de Paris, 1re chambre 3e section, 2 mars 2015, n° 13/15676
Tribunal de grande instance de Paris, 1re chambre 3e section, 30 janvier 2006 n° 02/00829
Cour d'appel d'Aix-en-Provence, 31 octobre 2007, n° 06/04539

Lors d’une chirurgie d’une tumeur de la parotide qui s’est révélée être un carcinome, où « ... le
tronc du nerf facial a été sectionné dès le départ, car note l’expert, il n’était pas dans les repères habituels.
... avait un trajet exceptionnel, irréversible » et « ... que sa lésion, compte tenu de la localisation très
exceptionnelle et inattendue, constitue un aléa thérapeutique, exclusif de toute faute ».

38

b. A l’inverse on trouve deux exemples où la responsabilité est
reconnue du fait de l’absence de monitoring
« Considérant que M. X, qui présentait une lésion pseudo-tumorale, a subi le 31 août 1990 une
cervicotomie exploratrice au CHU de Pointe à Pitre à la suite de laquelle il reste atteint d’une paralysie
du rameau mentonnier du nerf facial ; que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de BasseTerre a retenu la responsabilité du centre hospitalier à raison de l’absence fautive de mise en œuvre
d’un monitoring facial lors de l’intervention. » (83)
« Considérant, en premier lieu, qu’il ressort du compte-rendu opératoire que, durant l’opération, le tronc
du nerf facial a été sectionné et immédiatement suturé ; qu’il résulte de l’instruction, et notamment du
rapport d’expertise, que le fait de ne pas avoir utilisé un stimulateur du nerf facial pour cette
intervention, comme cela se fait habituellement dans les parotidectomies avec conservation du
facial, et à plus fortes raisons dans une parotidite inflammatoire, révèle un manque de précaution
indéniable ; que l’accident dont a été victime Mme Y résulte ainsi d’une maladresse consécutive à un
manque de prudence ; que, dès lors, la responsabilité du centre hospitalier Victor Dupouy se trouve
engagée à l’égard de Mme Y à raison de cette faute médicale ... »(84)

39

b. Évaluation du dommage dans la paralysie faciale par atteinte du nerf facial extra
crânien
i.

Évaluation médicale
1.

Évaluation de la motricité faciale
a. par le score de House-Brackmann

b. par le Sunnybrook Facial Grading System (85)

40

2. Évaluation des conséquences autres que motrices de la paralysie
faciale
-

Élocution / alimentation

Il n’existe pas de corrélation directe entre le degré de paralysie faciale et l’effet possible sur la
communication, la capacité à s’alimenter et le contrôle de la salivation (65)
- Complications ophtalmologiques
du fait du défaut d’occlusion palpébrale : larmoiement, ectropion, atteinte cornéenne

Exposure keratopathy due to facial palsy
Emergencies of the orbit and adnexa Springer p455-472

dr. A. Bizeau

- Conséquences psychologiques
Du fait de la perte de leur identité faciale, les patients redoutent le regard des autres, ne participent
plus aux activités familiales, réduisent leurs sorties de nécessité ou de loisir, devenant parfois
dépendant d’un tiers, d’autre fois ne peuvent plus reprendre leur activité professionnelle ...
L’évaluation de ces conséquences de la paralysie faciale, si le besoin s’en fait sentir, pourra être
faite en faisant appel à d’autres spécialités
« ... désigner un médecin ORL qui s’adjoindrait le cas échéant des sapiteurs en ophtalmologie et en psychiatrie »
Tribunal de grande instance de Paris¨ 1re chambre 3e section¨ 30 janvier 2006¨ n°02Ø00829

41

ii. Les différents barèmes d’indemnisation
1. Barème indicatif d’évaluation des taux d’incapacité en droit commun
dit du « du concours Médical »
2. Barème d’évaluation médico-légale de la Société de Médecine Légale
et de Criminologie de France
3. Barèmes contractuels des assurances de personnes etc...
4. Barème indicatif d’invalidité du Code de la Sécurité Sociale/ accidents
du travail
5. Barèmes des victimes de Guerre
1. Barème indicatif d’évaluation des taux d’incapacité en droit commun dit du « du concours
Médical » (86)
Le taux d’incapacité pour une paralysie faciale (p18, 35, 41) est, lorsqu’elle est :
- unilatérale
5 à 15%
- bilatérale
15 à 25 %
« L’expert peut s’aider de la classification en 6 grades de House et Brackmann pour évaluer le
degré de l’atteinte faciale » p 41
Si on considère une corrélation linéaire entre les 2, on peut établir les correspondances
suivantes22 :
Score de House et
Taux
Brackmann
d’incapacité
1(fonction normale)
2
5
%
3
7,5 %
4
19 %
5
12,5 %
6
15 %
Les troubles de la phonation sont mentionnés p 42, il faut y rattacher les troubles de l’élocution
qui ne sont pas expressément mentionnés, ni non plus d’ailleurs les troubles de la déglutition, à
moins de considérer qu’ils sont pris en compte dans une évaluation globale de la paralysie faciale
comme c’est le cas dans le barème du code de la Sécurité Sociale.[(87) (88) p 38]
L’évaluation du dommage esthétique fera l’objet d’une évaluation indépendante (86) p 41
Si la paralysie faciale dure suffisamment longtemps, « les éventuelles complications
ophtalmologiques sont à apprécier de façon complémentaire » (86) p41, ainsi on attribue au
larmoiement , ectropion, un taux d’incapacité jusqu’à 5% (86) p32. A noter qu’il n’est pas fait
mention des atteintes cornéennes.
Pour l’hémispasme facial, non améliorable par la thérapeutique et selon l’importance de la
contracture et la fréquence des crises spastiques jusqu’à 10% (86) p 18, 41
Lors des atteintes intrapétreuses du nerf facial
L’absence de réflexe stapédien peut être responsable d’une hyperacousie douloureuse difficile à
évaluer. (Dans les autres situations où elle est associée à des acouphènes on peut proposer un
taux allant jusqu’à 3%).
L’hypoesthésie du pavillon, la dysgueusie ne figure pas dans le barème du concours médical.
Par ailleurs lors d’un retentissement psychoaffectif sévère, la détermination du taux doit se faire
dans un cadre multidisciplinaire [(86) p 39].
22

Avec y = 2,5 x ou x est le score House et Brackmann et Y le taux d’incapacité 5

42

2. Le Barème d’évaluation médico-légale de la Société de Médecine Légale et de Criminologie de
France (89)
a. Préjudice des fonctions :
La paralysie faciale n’apparaît pas dans le grand chapitre des « fonctions motrices ».
On la cite simplement dans le chapitre 5 « Fonction métabolique ! » / tableaux cliniques /
Stomatologiques et ORL où elle ne fait l’objet que de la mention suivante :
« paralysie faciale unilatérale inférieure en fonction de la gêne surtout aux fuites salivaires .....
jusqu’à 8% » tableau 1. P 109
Par ailleurs :
- larmoiement , ectropion, un taux d’incapacité jusqu’à 5% p 81,
- la perte totale du goût est évaluée par un taux maximum de 5%. En fait s’il persiste une
dysgueusie il faudra évaluer les répercussions particulières à certains métiers p 90.
b. Les autres préjudices qui peuvent être pris en compte sont les préjudices personnels :
i. Les souffrances endurées, anciennement « pretium doloris »



Durant la période qui précède la consolidation, il s’agit des désagréments et des
troubles dans les conditions d’existence (privations d’activités habituelles, gênes
liées à des disgrâces transitoires)
Pour la période postérieure à la consolidation : douleurs n’entraînant pas d’atteinte à
l’intégrité psychophysiologique, ... légères et surtout intermittentes ou épisodiques,
ne survenant que dans certaines circonstances qui peuvent être évitées

L’échelle traditionnelle de cotation va de 0 à 7, de ½ point en ½ point (Tableau 2).
A noter qu’elle concerne essentiellement la traumatologie
ii. Dommage esthétique :
Il est coté de 0,5 à 7/7, de ½ point en ½ point
« Le dommage esthétique est évalué après consolidation. Les éléments inesthétiques, subis
de façon transitoire avant la consolidation, font partie des souffrances endurées » p128
.... ainsi une paralysie faciale complète, flasque sera cotée 3,5/7 p (131)
iii. Fonction sexuelle :
La fonction sexuelle peut être atteinte par un défaut d’envie ou de libido. (p 135)
Elle sera cotée : 0 (inchangée),
0,5 à 1,5 (atténuée),
2 (disparue)

43

2. Barème indicatif d’invalidité du Code de la Sécurité Sociale/
accidents du travail (88)
- Troubles moteurs.
Il s'agit essentiellement de troubles de la mimique, de la fermeture des yeux, de la mastication,
du contrôle de la salivation et des larmes.
Une paralysie unilatérale a des conséquences bien moindres qu'une atteinte bilatérale.
Un bilan électrodiagnostique et électromyographique pourra être pratiqué en vue de mettre en
évidence une réaction de dégénérescence éventuelle.
Le médecin chargé de l'évaluation justifiera son estimation d'après les difficultés de l'alimentation
et de l'élocution.
Éventuellement, il insistera sur les répercussions que peuvent avoir les séquelles sur la profession
du blessé.
Ainsi les taux d’incapacité sont les suivants :
- Paralysie de type périphérique, totale et définitive : 20 à 30
- Paralysie de type périphérique, partielle et définitive (une paralysie datant de plus de deux
ans peut être considérée comme définitive) : 10 à 30
- Contracture post-paralytique/ hémispasme facial, suivant déformation du visage : 10 à 20
Les troubles sensitifs dus à l'atteinte d'un ou des nerfs faciaux n'entraînent aucune incapacité
fonctionnelle. (p38)
Le sens du goût dépend à la fois du facial et du glosso-pharyngien (se reporter à "Séquelles
portant sur le sens du goût"). (p38)
Au niveau des annexes de l’œil :
- déviation des bords palpébraux : 5 à 10
- lagophtalmie cicatricielle ou paralytique : 10 pour un œil

44

c. L’indemnisation du préjudice
C’est le passage du fait au droit
i. Perte de chance
La perte de chance constitue la disparition d’une éventualité favorable pour une victime.
La Cour de cassation dans l’arrêt du 18 janvier 2018 n°17-10381 rappelle que l’indemnisation
d’un préjudice corporel ne peut être pondéré d’une perte de chance qu’en présence d’une dose
indispensable d’incertitude. (78)
Elle est tout particulièrement difficile à évaluer.

« ... Il objecte cependant que l’Expert estimant que le risque de paralysie faciale, en
reprenant la littérature spécialisée, survient dans 30% des cas, il doit être considéré que
la perte de chance éventuellement imputable au médecin ne saurait excéder 70% et que
ce taux de perte de chance a vocation à s’appliquer à l’intégralité des postes de
préjudices. »(78)
ii. Postes de préjudices indemnisés
En droit commun les postes de préjudices sont indemnisés selon la Nomenclature de
DINTHILAC.
On distingue les préjudices permanents et temporaires, patrimoniaux et extras patrimoniaux.
Le dédommagement du préjudice est basé sur des barèmes indicatifs. (Barèmes d’indemnisation et
référentiels indicatifs actualisés des Cours d’Appel 20188)

L’analyse des jugements à notre disposition retrouve parmi les postes indemnisés lors de
paralysie faciale post-opératoire.
1. Pour les préjudices extrapatrimoniaux :
- Déficit Fonctionnel Temporaire (DFT)23.
Il cherche à indemniser l’invalidité subie par la victime dans sa sphère personnelle (perte de
qualité de vie et des joies usuelles de la vie courante) pendant la maladie traumatique, le
préjudice temporaire d’agrément c’est à dire jusqu’à sa consolidation.
On distingue un DFT total et partiel.
- Déficit Fonctionnel permanent (DFP) (IPP Incapacité Permanente Partielle)
Il tend à indemniser la réduction définitive du potentiel physique, psychosensoriel, ou
intellectuel résultant de l’atteinte à l’intégrité anatomo-physiologique, à laquelle s’ajoute les
phénomènes douloureux et les répercussions psychologiques, et notamment le préjudice moral
et les troubles dans les conditions d’existence (personnelles, familiales et sociales)
- Souffrances endurées (anciennement Pretium doloris) tant physiques que morales subies
pendant la maladie traumatique et jusqu’à consolidation,
- Préjudice esthétique temporaire +- permanent
- Préjudice moral et d’agrément
C’est le préjudice subjectif de caractère personnel résultant des troubles ressentis dans les
conditions d’existence est caractérisé, les séquelles ... étant de nature à ... priver pour partie

23

à distinguer de l’ITT Incapacité Totale de Travail qui est l’élément pris en compte pour une infraction pénale
d’atteinte à la personne et sa gravité (87)

45

au moins, des agréments normaux de l’existence, ses activités de loisir et socioculturelle, étant
incontestablement altérée.(79)
- Préjudice sexuel
2. Pour les préjudices patrimoniaux
- Dépenses de santé actuelles pour aller à l’hôpital, chez le kinésithérapeute/orthophoniste
Remboursement des dépassements d’honoraires du chirurgien (79)
- Préjudice professionnel
- Perte de gain professionnel (PGP) actuels et à venir
Dans certains la demande est rejetée, ainsi dans les exemples suivants :
«... qu’en effet l’expert a indiqué « La paralysie faciale périphérique est une atteinte clinique qui ne contre-indique pas la
pratique d’un travail sédentaire sur ordinateur, aussi dans le cadre de Madame X, l’incapacité à exercer totalement son activité
professionnelle se limite aux durées d’hospitalisation inhérentes aux interventions réalisées par le Docteur Y le 11 juin 2006 et
par le Professeur Lacau Saint Guily le 13 juin 2007, soit 6 jours au total .
Si l’expert relève que madame Z ne peut poursuivre son activité professionnelle dans les conditions antérieures du fait des
séquelles dont elle souffre, ce qui est ainsi de nature à justifier d’un préjudice professionnel indemnisable, la demande formée
à ce titre doit cependant être rejetée, madame Z n’ayant versé aucune pièce relative à sa situation professionnelle permettant
d’évaluer le manque à gagner allégué. »
TGI Marseille 1re ch. civ.14 oct. 2010, n°09/00906

ou à l’inverse reconnue :
« en indiquant ne plus pouvoir reprendre son activité antérieure de barman chez D, un des restaurants les plus connus de
BIARRITZ, à cause de l’aspect de son visage qui lui interdit d’être en contact avec la clientèle ;
Que de ce fait, il est également privé d’importants pourboires qui lui rapportaient, notamment en été, une moyenne mensuelle
de 730 € ; Qu’il a été reconnu en invalidité, la réduction de sa capacité de travail justifiant son classement en deuxième
catégorie »
CA Pau 6/2/2008 n° 04/00788

Les indemnisations sont calculées en fonction de barèmes qui prennent en compte le % de déficit
ou de préjudice
(Il existe des barèmes différents pour l’Oniam et les accidents du travail)
3. Tenir compte de la possibilité d’interventions réparatrices en cas de
paralysie permanente :
« ... incluant les préjudices résultant des 5 interventions de chirurgie réparatrice effectuées par le docteur M, rendues
nécessaires par la première intervention, mais écartées à tort par l’expert, pour l’évaluation de ses préjudices »
Tribunal de grande instance de Paris¨ 1re chambre 3e section¨ 30 janvier 2006¨ n°02/00829

46

E. CONCLUSIONS
Dans les cas de paralysies faciales post chirurgicales, et pas uniquement pour la parotidectomie,
beaucoup de procédures portent jusqu’à présent sur le défaut d’information.
Or celle-ci est de plus en plus systématique avec remise des fiches des sociétés savantes, l’accès
à des sites Interne dédiés (EDOP®...) ...
Dans un futur proche la recherche de la faute pourrait notamment plus porter sur l’insuffisance
de moyens.
Le défaut de monitoring facial dans la chirurgie de la parotide risque d’être de plus en plus
mis en avant, d’autant :
- que le monitoring a démontré une incidence et une gravité moindre de la
paralysie faciale temporaire (durée – score)
- et que la puissance de toutes les études réalisées jusqu’à présent est insuffisante
pour montrer un effet sur la fonction faciale définitive (56)
On peut donc tout à fait envisager qu’en cas de paralysie faciale post-opératoire transitoire,
l’absence de monitoring soit considérée comme un défaut de moyen et le préjudice
indemnisé à ce titre.
D’autres points de litige seraient encore à résoudre :
- Quel type de surveillance pour le nerf facial ?
Les stimulateurs à usage unique sont-ils suffisants ?
Le monitoring par stimulation à la demande, habituellement utilisé, sera-t-il suffisant quand vont
être commercialisés les systèmes avec stimulation périodique automatique ? (d’autant que les
premières études semblent montrer que le niveau de gravité de la paralysie faciale , quand elle
existe, est moindre)
- Quelle preuve que le monitoring a été réalisé ?
La mention sur les cahiers de bloc, ou les dires du chirurgien dans le compte-rendu opératoire
sont-ils suffisants ?
Y-a-t’il une exigence d’enregistrement des données électromyographiques alors que les systèmes
en place sont imparfaits ? : pas de mémoire à l’arrêt du moniteur, pas d’imprimante intégrée avec
nécessité d’un transfert par clef USB avec impression différée ...
- Qui met en place le monitoring ?
Le chirurgien ou l’infirmier de bloc opératoire, sous certaines conditions ?24
Cependant cette problématique de la surveillance continue peropératoire du nerf facial dans la
chirurgie de la parotide, risque de disparaitre car les nouvelles générations de chirurgiens ont
appris à s’en servir lors de leur formation où il est utilisé de plus en systématiquement dans
ce type de procédure.
Le problème pourrait être financier, pour des équipes avec un nombre d’interventions réduit
(même s’il peut être utilisé dans d’autres chirurgies : thyroïdienne, otologique, ...), du fait d’un
investissement et de consommable couteux, avec un acte très peu valorisé (cf. Cotation CCAM),
alors que c’est justement dans cette situation qu’il paraît être le plus approprié.

24

« Art. R. 4311-11-1.-L'infirmier ou l'infirmière de bloc opératoire, titulaire du diplôme d'État de bloc opératoire,
est seul habilité à accomplir les actes et activités figurant aux 1° et 2° :
« 1° Dans les conditions fixées par un protocole préétabli, écrit, daté et signé par le ou les chirurgiens :
« a) Sous réserve que le chirurgien puisse intervenir à tout moment :
«-l'installation chirurgicale du patient ; (90)

47

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